Zgon i jego stwierdzenie
Dodano: 2009-10-02
Zagadnienia zawarte w tytule są przede wszystkim przedmiotem zainteresowania nauki o śmierci, czyli tanatologii sądowo-lekarskiej [patrz: http://www.zielona-gora.po.gov.pl/index.php?id=36&ida=2950]. Ważne względy praktyczne, także o charakterze porządkowo-sanitarnym sprawiają, że problematyka stwierdzania zgonu i ustalenia oraz dokumentowania jego przyczyny od wielu już lat jest regulowana przez przepisy prawa administracyjnego, czy używając terminologii bardziej współczesnej - prawa medycznego.
Niestety przepisy te stanowione były w różnym czasie i niekiedy w diametralnie różnych zasadach funkcjonowania służby zdrowia. Ich interpretacja często nie jest łatwa i może prowadzić do nieporozumień. Ilustracją takich nieporozumień jest chociażby publikacja Gazety Lubuskiej z 1 października 2009r. pt. "Zostawili niepełnosprawnego z martwym ojcem w mieszkaniu" i emocjonalna dyskusja, jaka się na kanwie tego artykułu rozwinęła [źródło: http://www.gazetalubuska.pl/apps/pbcs.dll/article?AID=/20091001/POWIAT16/68670180].
Stosunkowo prościej jest, gdy człowiek umiera w szpitalu. W przypadku zgonu w szpitalu czynności z tym związane zostały uregulowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w szpitalu z dnia 31 października 2006 r. [Dz. U. Nr 203, poz. 1503]. Także regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej powinien określać obowiązki zakładu opieki zdrowotnej w razie śmierci pacjenta. Wynika to jednoznacznie z przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej [tekst jednolity: Dz. U. z 2007r. nr 14 poz. 89 z późn. zm.]. Wzorcowa wersja tego regulaminu określa m.in., że w przypadku śmierci pacjenta lekarz leczący lub lekarz dyżurny, po przeprowadzeniu oględzin, stwierdza zgon i jego przyczynę oraz wystawia kartę zgonu.
Z kolei, niezwłocznie po stwierdzeniu zgonu, lekarz leczący lub lekarz dyżurny jest zobowiązany zawiadomić o tym fakcie wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję, przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego. Pielęgniarka natomiast wypełnia kartę skierowania zwłok do chłodni oraz zakłada na przegub dłoni albo stopy osoby zmarłej identyfikator. Zwłoki osoby zmarłej, wraz z kartą skierowania oraz identyfikatorem, są przewożone do kostnicy zakładu nie wcześniej niż po upływie dwóch godzin od czasu zgonu, wskazanego w dokumentacji medycznej. Do tego momentu przechowywane w specjalnie wyznaczonym do miejscu.
Problematykę postępowania ze zwłokami zmarłymi poza zakładami opieki zdrowotnej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych [tekst jednolity: Dz. U. z 2000r. nr 23 poz. 295 z późn. zm.] i przepisy wykonawcze wydane na ich podstawie, w tym zwłaszcza Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny. [Dz. U. z dnia 19 sierpnia 1961 r.].
Zgodnie z art. 11 tej ustawy, zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. W razie zaś niemożności dopełnienia tego warunku, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez innego lekarza. Gdyby i ten warunek nie mógł zostać spełniony powinność stwierdzenia zgonu przechodzi na inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę.
Przepisy wykonawcze określają kolejność wzywania osób kompetentnych do stwierdzenia zgonu poza szpitalem. Przede wszystkim obowiązek ten ciąży na lekarzu, który jako ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń lekarskich. W aktualnych warunkach zwykle będzie to lekarz rodzinny lub inny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny ma obowiązek stwierdzić zgon i jego przyczynę, a także wystawić kartę zgonu także wówczas, gdy zwłoki zostały poddane sekcji. Jedynie w przypadku uzasadnionego podejrzenia, iż przyczyną zgonu było przestępstwo obowiązek ten przechodzi na lekarza, który na zlecenie sądu lub prokuratora dokonał oględzin lub sekcji zwłok.
Zdarza się oczywiście, że umiera osoba, która z pomocy lekarskiej długo już nie korzystała, albo nawet nie korzystała w ogóle, a zarazem okoliczności zgonu nie uzasadniają podejrzenia popełnienia przestępstwa, samobójstwa czy nieszczęśliwego wypadku. Może się też zdarzyć, że lekarz rodzinny zamieszkuje czy przebywa daleko od miejsca, w którym znajdują się zwłoki albo z powodu choroby swojej lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok.
W takich przypadkach powinność stwierdzenia zgonu i wystawienia karty zgonu przechodzi na lekarza, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania. Z zasady jest to lekarz pogotowia ratunkowego lub innej placówki pomocy medycznej właściwej do jej udzielenia w nagłych przypadkach. Na niektórych obszarach kraju zachowują jeszcze aktualność przepisy statuujące kolejne uprawnione do stwierdzenia zgonu osoby, a więc byłby to lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki oraz położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia.
Jako kryterium pomocnicze uruchomienia kolejnego podmiotu zobligowanego do podjęcia czynności przyjmuje się odległość przekraczającą 4 km oraz niemożność przeprowadzenia oględzin w ciągu 12 godzin od chwili powiadomienia o śmierci. Ważne, że koszty dojazdu, oględzin i wystawienia świadectwa, a także koszty stanowiące wynagrodzenie lekarza lub inne osoby stwierdzającej zgon nie mogą obciążać rodziny zmarłego. Ponosi je urząd odpowiedzialny za organizację podstawowej opieki medycznej na danym obszarze, a więc starostwo lub gmina. Zdarzająca się tez czasem niemożność ścisłego ustalenia przyczyny zgonu bądź okoliczność, że do ustalenia przyczyny zgonu konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych, nie może stanowić podstawy do odmowy wystawienia bądź do opóźnienia wystawienia karty zgonu.
Stwierdzając zgon, jeżeli brak jest podejrzenia, że przyczyną zgonu było przestępstwo, wolno ograniczyć się do zewnętrznych oględzin zwłok. Przy oględzinach tych należy zwrócić przede wszystkim uwagę, czy nie zachodzą ślady doznanych urazów ciała albo objawów użycia trucizny żrącej. W każdym wypadku obowiązuje ustalenie tożsamości zwłok, rozpytanie osób z otoczenia zmarłego o okolicznościach zgonu i zapoznanie się z dokumentacją stanu zdrowia zmarłego.
Wbrew potocznym mniemaniom, stwierdzenie zgonu stanowi czynność bardzo odpowiedzialną i nie zawsze jest sprawą prostą. Zawsze należy upewnić się, że osoba, która nie daje oznak życia, jest na pewno martwa. Nie tylko z doniesień sensacyjnych, znane są przypadki, że pierwsza z osób urzędowo badających zwłoki stwierdziła zgon, a jednak zwłoki "ożyły" w kostnicy lub nawet już na stole sekcyjnym. Stan śmierci pozornej może być spowodowany np. przedawkowaniem narkotyków, innego rodzaju zatruciami czy nawet porażeniem prądem.
Z tego też powodu do stwierdzenia zgonu z zasady upoważniony jest tylko lekarz. Potwierdza to także przepis art. 43 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty [Dz.U. z 2008 r. nr 136, poz. 857]. Od tej reguły możliwe są jednak wskazane wcześniej wyjątki.
Dlatego w przypadku, gdy oględzin i stwierdzenia zgonu nie dokonuje lekarz obowiązuje szczególna procedura postępowania. Do czynności takich należy wezwać bowiem dodatkowo dwie inne osoby, a następnie z ich przebiegu sporządzić protokół. Oprócz osoby dokonującej oględzin osoby te także podpisują protokół. Dokument ten, niezwłocznie po jego sporządzeniu, podlega przekazaniu do właściwego do spraw zdrowia urzędu starosty.
Nie pretendując do wyrażania stanowczych opinii, wydaje się, że to właśnie starosta jest odpowiedzialny za organizację na swoim terenie opieki zdrowotnej i uprawniony do podejmowania koniecznych decyzji porządkowych w przypadku sporów kompetencyjnych co do powinności stwierdzenia zgonu. Także w zakresie udostępnienia koniecznych informacji dotyczących załatwiania spraw dotyczących zgonów. W miastach na prawach powiatu obowiązki te ciążą na prezydencie.
Niezależnie od miejsca zgonu i kwalifikacji osób, które go stwierdziły, należy też pamiętać o konieczności respektowania odrębnego trybu postępowania w przypadku podejrzenia przestępnego spowodowania śmierci. W takiej sytuacji - zgodnie z przepisami art. 209 KPK - zawsze przeprowadza się oględziny i otwarcie, czyli sekcję zwłok. Oględzin dokonuje prokurator z udziałem biegłego lekarza z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach nie cierpiących zwłoki może je przeprowadzić Policja. Ma wówczas obowiązek niezwłocznego poinformowania prokuratora. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia.
Do czasu przybycia biegłego oraz prokuratora przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności. Na osobach, które ujawniły zgon, zwłaszcza na przedstawicielach służby zdrowia i administracji samorządowej ciąży w takich przypadkach nie tylko obowiązek zawiadomienia prokuratora lub policji, ale też zabezpieczenia miejsca znalezienia zwłok przed niszczeniem śladów.
Jan WOJTASIK
Niestety przepisy te stanowione były w różnym czasie i niekiedy w diametralnie różnych zasadach funkcjonowania służby zdrowia. Ich interpretacja często nie jest łatwa i może prowadzić do nieporozumień. Ilustracją takich nieporozumień jest chociażby publikacja Gazety Lubuskiej z 1 października 2009r. pt. "Zostawili niepełnosprawnego z martwym ojcem w mieszkaniu" i emocjonalna dyskusja, jaka się na kanwie tego artykułu rozwinęła [źródło: http://www.gazetalubuska.pl/apps/pbcs.dll/article?AID=/20091001/POWIAT16/68670180].
Stosunkowo prościej jest, gdy człowiek umiera w szpitalu. W przypadku zgonu w szpitalu czynności z tym związane zostały uregulowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w szpitalu z dnia 31 października 2006 r. [Dz. U. Nr 203, poz. 1503]. Także regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej powinien określać obowiązki zakładu opieki zdrowotnej w razie śmierci pacjenta. Wynika to jednoznacznie z przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej [tekst jednolity: Dz. U. z 2007r. nr 14 poz. 89 z późn. zm.]. Wzorcowa wersja tego regulaminu określa m.in., że w przypadku śmierci pacjenta lekarz leczący lub lekarz dyżurny, po przeprowadzeniu oględzin, stwierdza zgon i jego przyczynę oraz wystawia kartę zgonu.
Z kolei, niezwłocznie po stwierdzeniu zgonu, lekarz leczący lub lekarz dyżurny jest zobowiązany zawiadomić o tym fakcie wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję, przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego. Pielęgniarka natomiast wypełnia kartę skierowania zwłok do chłodni oraz zakłada na przegub dłoni albo stopy osoby zmarłej identyfikator. Zwłoki osoby zmarłej, wraz z kartą skierowania oraz identyfikatorem, są przewożone do kostnicy zakładu nie wcześniej niż po upływie dwóch godzin od czasu zgonu, wskazanego w dokumentacji medycznej. Do tego momentu przechowywane w specjalnie wyznaczonym do miejscu.
Problematykę postępowania ze zwłokami zmarłymi poza zakładami opieki zdrowotnej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych [tekst jednolity: Dz. U. z 2000r. nr 23 poz. 295 z późn. zm.] i przepisy wykonawcze wydane na ich podstawie, w tym zwłaszcza Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny. [Dz. U. z dnia 19 sierpnia 1961 r.].
Zgodnie z art. 11 tej ustawy, zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. W razie zaś niemożności dopełnienia tego warunku, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez innego lekarza. Gdyby i ten warunek nie mógł zostać spełniony powinność stwierdzenia zgonu przechodzi na inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę.
Przepisy wykonawcze określają kolejność wzywania osób kompetentnych do stwierdzenia zgonu poza szpitalem. Przede wszystkim obowiązek ten ciąży na lekarzu, który jako ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń lekarskich. W aktualnych warunkach zwykle będzie to lekarz rodzinny lub inny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny ma obowiązek stwierdzić zgon i jego przyczynę, a także wystawić kartę zgonu także wówczas, gdy zwłoki zostały poddane sekcji. Jedynie w przypadku uzasadnionego podejrzenia, iż przyczyną zgonu było przestępstwo obowiązek ten przechodzi na lekarza, który na zlecenie sądu lub prokuratora dokonał oględzin lub sekcji zwłok.
Zdarza się oczywiście, że umiera osoba, która z pomocy lekarskiej długo już nie korzystała, albo nawet nie korzystała w ogóle, a zarazem okoliczności zgonu nie uzasadniają podejrzenia popełnienia przestępstwa, samobójstwa czy nieszczęśliwego wypadku. Może się też zdarzyć, że lekarz rodzinny zamieszkuje czy przebywa daleko od miejsca, w którym znajdują się zwłoki albo z powodu choroby swojej lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok.
W takich przypadkach powinność stwierdzenia zgonu i wystawienia karty zgonu przechodzi na lekarza, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania. Z zasady jest to lekarz pogotowia ratunkowego lub innej placówki pomocy medycznej właściwej do jej udzielenia w nagłych przypadkach. Na niektórych obszarach kraju zachowują jeszcze aktualność przepisy statuujące kolejne uprawnione do stwierdzenia zgonu osoby, a więc byłby to lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki oraz położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia.
Jako kryterium pomocnicze uruchomienia kolejnego podmiotu zobligowanego do podjęcia czynności przyjmuje się odległość przekraczającą 4 km oraz niemożność przeprowadzenia oględzin w ciągu 12 godzin od chwili powiadomienia o śmierci. Ważne, że koszty dojazdu, oględzin i wystawienia świadectwa, a także koszty stanowiące wynagrodzenie lekarza lub inne osoby stwierdzającej zgon nie mogą obciążać rodziny zmarłego. Ponosi je urząd odpowiedzialny za organizację podstawowej opieki medycznej na danym obszarze, a więc starostwo lub gmina. Zdarzająca się tez czasem niemożność ścisłego ustalenia przyczyny zgonu bądź okoliczność, że do ustalenia przyczyny zgonu konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych, nie może stanowić podstawy do odmowy wystawienia bądź do opóźnienia wystawienia karty zgonu.
Stwierdzając zgon, jeżeli brak jest podejrzenia, że przyczyną zgonu było przestępstwo, wolno ograniczyć się do zewnętrznych oględzin zwłok. Przy oględzinach tych należy zwrócić przede wszystkim uwagę, czy nie zachodzą ślady doznanych urazów ciała albo objawów użycia trucizny żrącej. W każdym wypadku obowiązuje ustalenie tożsamości zwłok, rozpytanie osób z otoczenia zmarłego o okolicznościach zgonu i zapoznanie się z dokumentacją stanu zdrowia zmarłego.
Wbrew potocznym mniemaniom, stwierdzenie zgonu stanowi czynność bardzo odpowiedzialną i nie zawsze jest sprawą prostą. Zawsze należy upewnić się, że osoba, która nie daje oznak życia, jest na pewno martwa. Nie tylko z doniesień sensacyjnych, znane są przypadki, że pierwsza z osób urzędowo badających zwłoki stwierdziła zgon, a jednak zwłoki "ożyły" w kostnicy lub nawet już na stole sekcyjnym. Stan śmierci pozornej może być spowodowany np. przedawkowaniem narkotyków, innego rodzaju zatruciami czy nawet porażeniem prądem.
Z tego też powodu do stwierdzenia zgonu z zasady upoważniony jest tylko lekarz. Potwierdza to także przepis art. 43 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty [Dz.U. z 2008 r. nr 136, poz. 857]. Od tej reguły możliwe są jednak wskazane wcześniej wyjątki.
Dlatego w przypadku, gdy oględzin i stwierdzenia zgonu nie dokonuje lekarz obowiązuje szczególna procedura postępowania. Do czynności takich należy wezwać bowiem dodatkowo dwie inne osoby, a następnie z ich przebiegu sporządzić protokół. Oprócz osoby dokonującej oględzin osoby te także podpisują protokół. Dokument ten, niezwłocznie po jego sporządzeniu, podlega przekazaniu do właściwego do spraw zdrowia urzędu starosty.
Nie pretendując do wyrażania stanowczych opinii, wydaje się, że to właśnie starosta jest odpowiedzialny za organizację na swoim terenie opieki zdrowotnej i uprawniony do podejmowania koniecznych decyzji porządkowych w przypadku sporów kompetencyjnych co do powinności stwierdzenia zgonu. Także w zakresie udostępnienia koniecznych informacji dotyczących załatwiania spraw dotyczących zgonów. W miastach na prawach powiatu obowiązki te ciążą na prezydencie.
Niezależnie od miejsca zgonu i kwalifikacji osób, które go stwierdziły, należy też pamiętać o konieczności respektowania odrębnego trybu postępowania w przypadku podejrzenia przestępnego spowodowania śmierci. W takiej sytuacji - zgodnie z przepisami art. 209 KPK - zawsze przeprowadza się oględziny i otwarcie, czyli sekcję zwłok. Oględzin dokonuje prokurator z udziałem biegłego lekarza z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach nie cierpiących zwłoki może je przeprowadzić Policja. Ma wówczas obowiązek niezwłocznego poinformowania prokuratora. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia.
Do czasu przybycia biegłego oraz prokuratora przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności. Na osobach, które ujawniły zgon, zwłaszcza na przedstawicielach służby zdrowia i administracji samorządowej ciąży w takich przypadkach nie tylko obowiązek zawiadomienia prokuratora lub policji, ale też zabezpieczenia miejsca znalezienia zwłok przed niszczeniem śladów.
Jan WOJTASIK
Menu główne
Nasze strony
Dla pokrzywdzonych
Dla podejrzanych
Inne strony
Licznik odwiedzin: 154311306
