Precedensy - Prokuratura Okręgowa w Zielonej Górze

Ubezpieczenia zdrowotne/ świadczenia NFZ/ zakres umowy

Precedensy. Sprawy cywilne

Tytuł:: Ubezpieczenia zdrowotne/ świadczenia NFZ/ zakres umowy
Wyrok:: Uchwała SN z dnia 24 stycznia 2007 r., sygn. III UZP 4/2006
Treść:: W razie nieobjęcia umową o udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) określonego świadczenia zdrowotnego ubezpieczony nie mógł żądać ustalenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia, że przysługuje mu prawo do danego świadczenia zdrowotnego (art. 148 ust. 1 tej ustawy).

[…] Ubezpieczenia zdrowotne obejmują trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne i niezbędne dla realizacji prawa do świadczenia zdrowotnego (por. J. Jończyk: Strony i stosunki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, Prawo i Medycyna 2005 nr 1, s. 22 i następne). Podstawowym stosunkiem jest stosunek ubezpieczenia łączącego ubezpieczonego z Funduszem. Dodatkowo wyróżnia się stosunek pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą, powstający na podstawie zawieranej przez nich umowy oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści i charakteru swoje cechy specyficzne. Stosunek między ubezpieczonym a NFZ ma charakter stosunku publicznoprawnego z uwagi na obowiązkowy charakter ubezpieczenia zdrowotnego, zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, sposób ustalania i pobierania składek, a także pozycję ustrojową i kompetencje NFZ (państwowa osoba prawna, wydawanie decyzji). Natomiast stosunek między NFZ a świadczeniodawcą ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, LexPolonica nr 362981).

[…] Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą (art. 72 ust. 1), przy czym świadczenia zdrowotne nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie (ust. 2), zaś suma kwot zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawców nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu (ust. 3). Decyzje w indywidualnych sprawach "z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego", do których ustawa zaliczała, w szczególności sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, podejmował Prezes Funduszu (art. 148 ust. 1).

[…] W wyroku z dnia 19 kwietnia 2006 r., II UK 129/05 (OSNP 2007 nr 11-12, poz. 165) dotyczącym przyznania refundacji na określony lek, Sąd Najwyższy trafnie przyjął, że "regulacja prawna świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego w postaci zasad odpłatności za zaopatrzenie w leki, przewidziana w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz rozporządzeniach wykonawczych ma charakter regulacji ścisłej i zamkniętej, nie pozostawiającej miejsca dla indywidualizacji zasad odpłatności za leki przez kasę chorych". W ocenie Sądu, podobne zasady zostały przyjęte w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z 2003 r. oraz o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 r. Z przepisów tych ustaw wynika, że o ile ubezpieczenie zdrowotne w znaczeniu jego ogólnej kwalifikacji prawnej ma charakter zobowiązaniowy, to niektóre jego elementy mają charakter regulacji publicznoprawnej. "Należy do nich regulacja prawna świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w postaci zaopatrzenia w leki. W szczególności przepisy prawa nie przewidują możliwości poszerzenia katalogu tzw. leków refundowanych wymienionych w powołanych rozporządzeniach w drodze decyzji uprawnionego organu".

Wszystkie te uwagi można odnieść także do zasad refundacji zakupu pompy baklofenowej, pamiętając że leczenie za pomocą pompy to nie metoda leczenia, ale tylko jeden ze sposobów podawania choremu leku, pompa zaś to środek techniczny. Skoro warunkiem refundacji jest aby lek albo środek pomocniczy był wymieniony w powołanym wyżej rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r., a pompy nie znalazły się w tym wykazie, nie będąc świadczeniem zdrowotnym, nie ma podstaw prawnych do ich refundacji. Z powyższego wynika, iż ustawa NFZ nie przewiduje innego niż umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych sposobu ustalenia zakresu świadczeń zdrowotnych przysługującym osobom objętym powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, skoro nakłada na NFZ obowiązek finansowania jedynie tych świadczeń zdrowotnych, które zostały określone w umowach zawartych ze świadczeniodawcami.

Tak więc, w okolicznościach sprawy, nie zasługiwałoby na uwzględnienie roszczenie o ustalenie uprawnień do danego świadczenia zdrowotnego, bowiem możliwość takiego dochodzenia jest, w świetle nieobowiązującej już ustawy, wyłączona. Przepis art. 148 ust. 1 dotyczył tylko ustalenia uprawnień do świadczeń w sensie ogólnym "na zasadach przewidzianych w ustawie", nie zaś uprawnienia (prawa) do konkretnego świadczenia zdrowotnego.
Żródło:: System Informacji Prawnej LEX a Wolters Kluwer business "Lex dla sędziego i prokuratora"