Ciekawie... nie tylko o prawie - Prokuratura Okręgowa w Zielonej Górze

Katastrofy i wypadki lotnicze

Dodano: 2008-11-27

Katastrofy i wypadki lotnicze Literatura medyczno - sądowa oraz kryminalistyczna, poświęcona katastrofom i wypadkom lotniczym jest w Polsce niezwykle skromna. Przekonuje o tym pobieżny chociażby przegląd dostępnych podręczników z tych przedmiotów. Hasła "katastrofa lotnicza" nie sposób znaleźć w żadnym ze skorowidzów, nie ma też wyodrębnionych rozdziałów zajmujących się tym zagadnieniem w sposób systematyczny.

Chlubnym wyjątkiem jest podręcznik medycyny sądowej amerykańskich autorów Wincentego J. DiMaio i Dominika DiMaio. Został on wydany w 2003 r. we Wrocławiu przez Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner pod redakcją Prof. Prof. Barbary Świątek i Zygmunta Przybylskiego. To w tym właśnie podręczniku znalazł się tłumaczony przez Huberta Szatnego rozdział traktujący o wypadkach i katastrofach lotniczych. Z niego też pochodzi najwięcej uwag zawartych w tej publikacji.

Katastrofy i wypadki lotnicze są następstwem błędu pilota, awarii technicznej samolotu lub warunków pogodowych w jakich przebiegał lot. Przyczyny te niekiedy zresztą nakładają się na siebie. Najwięcej tragicznych w skutkach zdarzeń ma miejsce podczas podchodzenia do lądowania - prawie 37% wszystkich katastrof i startu - prawie - 35%. Pozostałe przypadki to środkowa część lotu lub awarie na ziemi.

Jakkolwiek centralnym punktem zainteresowania ekip prowadzących śledztwo i wspomagających je ekspertów zwykle pozostaje samo miejsce katastrofy, zasady postępowania wymagają wykonania wielu czynności dowodowych oraz sprawdzeń na lotnisku, gdzie lot się rozpoczął, miejscu, które było celem lotu, a także w punktach kontroli na drodze przelotu maszyny, czy nawet zakładach produkujących lub remontujących samoloty. Zdarza się też, że zachodzi potrzeba weryfikacji dokumentacji, w miejscach gdzie piloci byli szkoleni.

Prowadzący oględziny muszą w każdym wypadku uwzględniać specyfikę tej czynności. Należy przede wszystkim liczyć się z koniecznością penetracji znacznych obszarów oraz zmianami wywołanymi przez samą katastrofę i ekipy ratownicze. W niektórych katastrofach, zwłaszcza zdarzających się w czasie przelotu, części samolotu i szczątki ludzkie rozrzucone są na przestrzeni wielu kilometrów. Niemal zawsze problemem jest identyfikacja ciał ofiar katastrof lotniczych. Nieco więcej uwag na ten ostatni temat można znaleźć na tej stronie pod hasłem "Identyfikacja zwłok".

Dlatego też w każdym śledztwie dotyczącym katastrofy czy wypadku lotniczego ogromna rola przypada specjalistom z zakresu aerodynamiki, metalografii, mechaniki, biomechaniki, meteorologii oraz oczywiście medycyny sądowej. Zawsze też konieczna jest stała współpraca ze specjalistycznymi komisjami rządowymi zajmującymi się badaniem o ocenianiem zdarzeń tego rodzaju.

Robert Konieczka słusznie przestrzega jednak przed bezkrytycznym wykorzystywaniem w śledztwie ustaleń przeprowadzanych przez Komisje Badania Wypadków Lotniczych, których celem podstawowym jest wprawdzie ustalenie okoliczności i przyczyn zdarzenia lotniczego, ale celem nadrzędnym sformułowanie zaleceń profilaktycznych dla uniknięcia podobnego zdarzenia w przyszłości. Ustalenia Komisji nie rozstrzygają o winie i odpowiedzialności uczestników zdarzeń, a dodatku ich poprawna interpretacja wymaga korzystania z wiedzy specjalistycznej [patrz: R. Konieczka, Lotnictwo jako specyficzna dziedzina opiniowania przez biegłego sądowego, Problemy Kryminalistyki 290/2015].

Wg tego samego autora, opiniowanie w przedmiocie zdarzeń lotniczych wymaga zaangażowania specjalistów z wielu różnych obszarów nauki, z których najważniejszymi są: aerodynamika i mechanika lotu, mechanika ogólna i wytrzymałość materiałów, termodynamika, budowa i zasady eksploatacji statków powietrznych, technika pilotowania, elektrotechnika i elektronika, łączność lotnicza, ratownictwo, prawo i przepisy lotnicze, ruch lotniczy i nawigacja, meteorologia, czynniki ludzkie z psychologią medycyną lotniczą [por. R. Konieczka, Tamże].

Można oczywiście dyskutować, czy "prawo i przepisy lotnicze" powinny być przedmiotem wiedzy specjalnej biegłego czy raczej domeną organów procesowych prowadzących śledztwo. Nie zmienia to jednak w niczym faktu, że obszar wykorzystania wiedzy specjalnej jest w omawianych sprawach wyjątkowo duży i ogromnie zróżnicowany. Często także będzie wymagał wsparcia konsultanta. Dlatego optymalnym rozwiązaniem w większości postępowań karnych wydaje się korzystanie z opinii kompleksowych wyspecjalizowanych instytucji badawczych.

Na miejscu katastrofy samolotu PLL "LOT" Tadeusz Kościuszko w dniu 9 maja 1987r. zaangażowano np. specjalistów z zakresu medycyny sądowej, daktyloskopii, biologii kryminalistycznej, serologii, antropologii, mechanoskopii, badań dokumentów, techniki filmowo-telewizyjnej, laserowej i komputerowych metod badawczych [źródło: Przegląd Tygodniowy z 1987 r. nr 22]. Skorzystano też wówczas ze wsparcia zagranicznych ekspertów od identyfikacji. Amerykanie np. bardzo skutecznie identyfikowali swoich obywateli na podstawie dokumentacji dentystycznej, podczas gdy eksperci Polscy z powodzeniem prowadzili identyfikację na podstawie analizy porównawczej zdjęć ofiar z kształtem małżowiny usznej strzępów poszczególnych ciał.

Jak już wcześniej zaznaczono, praca śledcza w ścisłym tego słowa znaczeniu i ekspercka ukierunkowana jest na odtworzenie i ocenę postępowania pilota lub załogi, na stan techniczny i działanie zespołów samolotu, zwłaszcza napędu i sterowania oraz na warunki, w jakich odbywał się lot, w tym pogodę, ukształtowanie terenu, obecność innych obiektów latających.

Poza awariami ważnych podzespołów samolotu, niewłaściwą oceną sytuacji przez pilota, wpływem nagle pogarszających się warunków atmosferycznych, w tym wystąpieniem gwałtownych burz czy uderzeniem pioruna, doświadczenia wielu śledztw nakazują sprawdzenie wersji aktu terrorystycznego, sabotażu, czy próby uprowadzenia.

W sprawozdaniach z badań przyczyn katastrof spotkać można następujące konkluzje: lądowanie podczas szalejącej burzy, lądowanie w czasie ulewnego deszczu, zbyt szybkie uruchomienie tylnych spojlerów podczas lądowania, zderzenie z innym samolotem w powietrzu lub podczas kołowania na lotnisku, nieprawidłowe działanie przyrządów nawigacyjnych i błąd pilota, utrata orientacji przestrzennej przez kapitana samolotu związana z awarią przyrządów, zbyt niski i poniżej planowanej wysokości lot w pobliżu lotniska, dopuszczenie do sterów osoby nieuprawnionej do pilotażu, pożar silnika, silna detonacja z nieustalonych powodów prowadząca do rozerwania maszyny, przegrzanie hamulców podczas fazy kołowania przed startem, eksplozja ładunku wybuchowego przemyconego w bagażu osoby, która nie wsiadła na pokład samolotu, omyłkowe pozostawienie przez mechaników serwisujących maszynę przed lotem przełącznika sterującego układem wyrównującym ciśnienie tlenu wewnątrz samolotu w pozycji "manual" zamiast "auto", wadliwe przeprowadzenie przez specjalistów naprawy jednej z grodzi ciśnieniowych, itd.

W nocy z 31 maja na 1 czerwca 2009 r w trakcie lotu z Rio de Janeiro do Paryża katastrofie uległ samolot linii Air France. Na jego pokładzie było 228 ludzi. Jedna z hipotez w sprawie przyczyn katastrofy Airbusa zakładała, że możliwy był wyciek zużytych płynów z samolotu, które przy temperaturze minus pięćdziesięciu stopni mogły zamarznąć i spowodować rozsadzenie kadłuba samolotu w locie.

W zależności od przyczyn i przebiegu katastrofy lotniczej niezwykle zróżnicowane mogą być obrażenia na ciele ofiar. Często też są to zmiany niejednoznaczne i trudne w interpretacji. Dla lepszego zobrazowania skali trudności jeden z ekspertów wyraził w tej mierze zapewne przesadną opinię, że prawa biologii i fizyki nie maja zastosowania tam, gdzie działają bardzo duże siły w przeciągu bardzo krótkiego czasu.

Niekiedy powstają obrażenia typowe dla upadków z wysokości. Mogą to być wielonarządowe rozległe urazy narządów wewnętrznych, kończyn oraz głowy w postaci pęknięć, rozerwań, stłuczeń i złamań. Często dochodzi do urazów kręgosłupa. Większe szanse przeżycia mają pasażerowie samolotów zderzających się z ziemią pod małym kątem i relatywnie niedużej prędkości niż odwrotnie. Należy jednak pamiętać, że w przypadkach szybko następującego zgonu, co w sytuacji katastrof lotniczych jest bardzo częste, mogą nie wystąpić zmiany charakterystyczne dla przyżyciowości urazu, w tym w postaci zatorów tłuszczowych czy komórkowych.

W szczególnych przypadkach może dojść do zupełnego niemal rozkawałkowania zwłok. Niekiedy znajdowane są jedynie ich fragmenty. W przypadku pożaru na zwłokach lub ich szczątkach spotyka się zmiany charakterystyczne dla miejscowego działania wysokiej temperatury. Mogą to być oparzenia różnego stopnia lub nawet zupełne zwęglenie zwłok. Zweryfikowanie wersji pożaru na pokładzie przed rozbiciem samolotu zawsze wymaga pobrania próbek krwi w celu potwierdzenia obecności hemoglobiny tlenkowęglowej w organizmie ofiar. Z kolei badania w kierunku obecności na zwłokach i częściach samolotu specyficznych pozostałości po materiałach wybuchowych mogą ułatwić sprawdzenie tezy o możliwości zamachu terrorystycznego.

W przypadkach katastrof małych samolotów, zwłaszcza sportowych, zasadą jest badanie mające na celu ustalenie trzeźwości pilota, ewentualnego wpływu leków czy innych środków psychoaktywnych na jego zdolności psychomotoryczne. Zawsze bierze się też pod uwagę nagłe wystąpienie choroby somatycznej, a niekiedy też ewentualność zamachu samobójczego.

Uderzenie pioruna zaliczane jest do rzadko występujących przyczyn katastrof lotniczych. Statystycznie zdarza się 1 -2 przypadków tego rodzaju w ciągu roku. Skutki wyładowań atmosferycznych są szczególnie niebezpieczne zwłaszcza wówczas, gdy uszkodzeniu uległy zbiorniki z paliwem lub przewody elektryczne.

Z dostępnych danych wynika, że największa katastrofa lotnicza wydarzyła się 27 marca 1977 roku na hiszpańskiej Teneryfie. W wyniku kolizji dwóch "Jumbo-Jetów" śmierć poniosło 583 ludzi. Najtragiczniejsza w skutkach katastrofa pojedynczego samolotu miała miejsce 12 sierpnia 1985 r. w Japonii. Z powodu upadku rejsowego samolotu pasażerskiego zginęło wówczas 520 osób. W Polsce natomiast największą katastrofą lotniczą było przypomniane już wcześniej zdarzenie z 9 maja 1987 roku, kiedy to zginęło 183 ludzi.

Z kolei 10 kwietnia 2010 r. Polską i światem wstrząsnęła wiadomość o katastrofie lotniczej pod Smoleńskiem. Tego dnia około godz. 9.00 rozbił się tam Samolot TU 154 M z prezydentem Rzeczpospolitej Polskiej Lechem Kaczyńskim, jego małżonką Marią i wieloma innymi prominentnymi przedstawicielami życia publicznego. Polska delegacja leciała na obchody 70. rocznicy zbrodni katyńskiej. Nikt nie przeżył. Zginęło 96 osób.

W opublikowanym 29 lipca 2011 raporcie końcowym z badania zdarzenia lotniczego samolotu Tu-154M Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego przyjęła, że powodem zaistniałej w trudnych warunkach atmosferycznych katastrofy był splot wielu nieprawidłowości.

Złożyły się na nie błędy załogi, niedostateczne wyszkolenie pilotów, ignorowanie przy nich sygnałów ostrzegawczych automatycznego systemu bezpieczeństwa samolotu, nieodpowiedni podział obowiązków i przemęczenie niektórych członków załogi. Z drugiej strony błędy popełniła obsługa lotniska. Polegały one zwłaszcza na przekazywaniu załodze błędnych informacji o położeniu samolotu w czasie podchodzenia do lądowania i spóźnionym wydaniu polecenia zaniechania tego manewru.

Jednocześnie wykluczono, żeby przyczyną katastrofy był zamach terrorystyczny czy techniczna awaria samolotu.

Jan WOJTASIK