Prokuratura Okręgowa w Zielonej Górze

W tradycyjnej polskiej psychiatrii sądowej panowała raczej zgoda co do tego, że nerwice nie mają wpływu na zdolność rozpoznania znaczenia czynu oraz nie znoszą możliwości kierowania postępowaniem człowieka. W konsekwencji więc rozpoznanie nerwicy nie dawało podstaw do uznania, że osoba dotknięta zaburzeniem tego rodzaju znajdowała się w stanie zniesionej lub ograniczonej w stopniu znacznym poczytalności.

Wyjątek stanowiła histeria, jedna z klasycznych postaci nerwicy. W jej przebiegu bowiem wystąpić mogą głębokie zmiany świadomości zwane stanami pomrocznymi. Uważano, że osoba dotknięta histerią w czasie ostrego ataku choroby traci orientację co do miejsca, otoczenia i sytuacji w jakiej się znalazła, a w rezultacie zdolność do panowania nad swoim postępowaniem.

Istotą nerwicy jest zaburzona reaktywność organizmu na bodźce zewnętrzne. Zaburzenie to ma charakter czynnościowy, co oznacza, że w czasie badania lekarskiego nie należy spodziewać się znalezienia substratu morfologicznego choroby w CUN czy innej tkance. Jako przyczyny nerwicy wskazuje się negatywne czynniki środowiskowe z poziomu rodziny, miejsca czy charakteru zatrudnienia, a także prowadzonego trybu życia. Od dawna uważano też, że powodem nerwicy może być też jednorazowy, silnie działający uraz psychiczny, wynikający z przeżycia dramatycznego zdarzenia [patrz: K. Spett i A. Szymusik, /w/: M. Cieślak, K. Spett, A. Szymusik i W. Wolter, Psychiatria w postępowaniu karnym, Wydawnictwo Prawnicze, Wydanie III zmienione i rozszerzone, W-wa 1991 s. 341]. Zwiększające się tempo życia, mnogość i powierzchowność kontaktów międzyludzkich, orientacja na sukces czy presja dorównania innym, a także takie czynniki wielkomiejskie, jak hałas, agresywne reklamy oraz zatrucie środowiska naturalnego oceniane są jako czynniki sprzyjające powstawaniu nerwic.

W postępowaniu karnym zaburzenia nerwicowe często wymagają diagnozowania i oceny stanu psychicznego pokrzywdzonego, sprawcy oraz świadków zdarzenia. Pokrzywdzony może być ofiarą wypadku drogowego, wypadku przy pracy, pobicia. Może też cierpieć na zaburzenia nerwicowe z powodu rozciągłego w czasie psychicznego znęcania się nad nim przez osobę bliską. W ostatnich latach objawy nerwic zgłaszają też osoby uważające się za ofiary mobbingu czy uporczywego nękania. Sprawca niejednokrotnie zgłasza rozpoznanie nerwicy uważając, że usprawiedliwia ona lub przynajmniej tłumaczy jego postępek. Przecież, gdyby mąż nie doprowadził mnie swoim niecnym postępowaniem do rozstroju nerwowego aż granic wytrzymałości psychicznej, nigdy bym tego nie zrobiła - wyjaśnia kobieta stojąca po zarzutem pozbawienia życia męża. Z kolei dotknięty nerwicą świadek może mieć większe trudności z koncentracją uwagi nie tylko podczas obserwacji zdarzenia będącego przedmiotem śledztwa, lecz także podczas przesłuchania. Może też przejawiać zachowania mylnie sugerujące nieszczerość, np z powodu nadmiernego pobudzenia emocjonalnego, słownej lub fizycznej agresji wobec przesłuchującego czy przeciwnie - apatii i obniżenia sprawności pamięci. 

Diagnoza zaburzeń nerwicowych, co należy podkreślić bardzo wyraźnie, nie jest łatwa. Wynika to z faktu, że nerwice mają nie tylko skomplikowaną, wieloczynnikową etiologię, ale też niezwykle złożone objawy i różne poziomy nasilenia. Bywa, że współistnieją z chorobami somatycznymi, niekiedy jednak tylko "produkują" objawy nie istniejacych chorób somatycznych. W innych jeszcze przypadkach rzeczywiście istniejące choroby somatyczne, w tym stany po urazach mechanicznych, przejawiają się m.in. objawami charakterystycznymi dla nerwic. Sytuacje tę znakomicie ilustruje lapidarne określenie J. Kozarskiej-Dworskiej i M. Dworskiego, którzy stwierdzili, że w zasadzie "nie ma takiej choroby somatycznej, której nie mogłaby naśladować histeria" [patrz: J. Kozarska-Dworska i M. Dworski, Zarys psychiatrii penitencjarnej, Wrocław 1972 s. 124]. Postać nerwicy z wyczerpania, zwana tradycyjnie neurastenią może objawić się np. jako zwiastun choroby psychicznej lub objaw poprzedzający chorobę fizyczną. Z pola widzenia nie można tez nigdy tracić problematyki indywidualnej odporności każdego człowieka na urazowe czynniki psychiczne i fizyczne, na jakie narażony jest każdy, te o charakterze trwałym oraz takie, które mają charakter przejściowy lub występują niekiedy bardzo krótki okres czasu.

Umiejętność dostrzeżenia zmienionej reaktywności ustroju uczestnika postępowania karnego i związana z tym konieczność podjęcia optymalnej decyzji, co do potrzeby zaangażowania biegłego w osobach lekarzy psychiatrów czy psychologa, wymaga elementarnej chociażby znajomości problemu przez organ procesowy.

Dynamiczny rozwój wiedzy o zaburzeniach psychicznych i szybko zmieniające się algorytmy systemowe wymagają nie tylko wiedzy o najnowszych zasadach diagnozowania zaburzeń psychicznych. Niekiedy, zwłaszcza dla osób nie mających wykształcenia lekarskiego i przygotowania specjalistycznego z zakresu psychiatrii sądowej, przypomnienie klasycznych kanonów tej wiedzy może okazać się bardziej użyteczne.

W zależności od rodzaju i siły urazu oraz poziomu odporności osobniczej człowieka, może on zareagować zaburzeniem reaktywnym w postaci reakcji nerwicowej, nerwicy lub psychozy reaktywnej. W systematyce tej do nerwic zalicza się: neurastenię, psychastenię, nerwicę z natręctwami, nerwicę depresyjną, wypadkową oraz histerię. 

Poza wspólna etiologią, wszystkie postacie nerwic cechuję się pewnymi objawami osiowymi, w tym zwłaszcza występowaniem lęków, charakterystycznymi zmianami wegetatywnymi, egocentryzmem oraz syndromem tzw. błędnego koła. W największym skrócie: lęk oznacza nieuzasadniony sytuacją głęboki i dominujący nad innymi emocjami głęboki niepokój. Objawy wegetatywne to m.in. charakterystyczne uczucie ucisku w klatce piersiowej, bladość czy zaczerwienienie skóry oraz objawy ze strony układu pokarmowego czy też sprawności seksualnej. Egocentryzm w nerwicy to koncentracja na własnych problemach i ich wyraźne nadwartościowanie, a objaw błędnego koła to systematyczne wzmaganie poziomu reakcji emocjonalnych na dostrzeżone u siebie zmiany wegetatywne czy sprawnościowe.

Neurastenia uważana jest za postać nerwicy charakterystyczną dla osób obciążonych ogromem, odpowiedzialnych i wykonywanych w warunkach konfliktu interesów, obowiązków. Zapewne z tej przyczyny przypisano jej synonim "nerwicy dyrektorskiej". Najbardziej charakterystyczne objawy to poczucie zmęczenia, niezdolność do koncentracji, bezsenność. Poza apatią, pojawić się mogą gniewne reakcje impulsywne oraz problemy neurologiczne i fizjologiczne. Osoby dotknięte neurastenią mogą sprawiać wrażenie wypalenia zawodowego, uciekać w alkoholizm czy narkomanię, a w postępowaniu karnym stanąć pod zarzutem niedopełnienia obowiązków lub przekroczenia uprawnień, naruszenia zasad bezpieczeństwa w komunikacji, zniewagi itp. niedozwolonych zachowań.

Psychastenia z kolei charakteryzuje się głębokim subiektywnym poczuciem własnej słabości psychicznej. Chorego dręczą niepewność i obawy paraliżujące normalne podejmowanie nawet codziennych, prostych decyzji. Pojawiają się natręctwa, obniża napęd psychoruchowy, co w rezultacie prowadzi do spadku wydolności w pracy umysłowej i fizycznej, spadku wiary we własne możliwości i nadmiaru pesymizmu życiowego. Osoby cierpiące na psychastenię łatwiej od innych popełniają przestępstwa z zaniechania, w tym także niealimentacji.

Nerwica z natręctwami może charakteryzować się przewagą objawów pobudzenia lub przewagą objawów hamowania. W przypadku pierwszym natrętne myśli, czynności czy leki wywołują zachowania polegające na ciągłym i czujnym zwracaniu uwagi na potencjalne zagrożenia wynikające z bliskości ostrych przedmiotów czy ryzyka zachorowania z powodu wszechobecności zarazków. Obsesyjne zamykanie na klucz czy chowanie do szuflady każdego ostrzejszego narzędzia kuchennego czy biurowego może być sygnałem tego rodzaju nerwicy. W przypadku zaś natrętnych objawów hamowania lęki różnego rodzaju stają się objawem dominującym. Chorzy panicznie boją się wysokości, małych albo przeciwnie - dużych przestrzeni, podróżowania, kontaktu z innymi ludźmi itp. i z tego powodu konsekwentnie unikają wszystkiego, co może ich narazić na trudną do zniesienia sytuację.

Nerwice depresyjne, niekiedy określane też niekiedy jako depresja reaktywna, przypominają endogenną depresję psychotyczną. Jednak objawy zahamowania napędu psychoruchowego i obniżenia nastroju w nerwicach są relatywnie mniej głębokie. Depresja reaktywna łatwiej też ustępuje, zwłaszcza po zmianie okoliczności, które ją wywołały.

Cechą charakterystyczną nerwic wypadkowych jest znaczne nasilenie objawów wegetatywnych. Znawcy problemu oceniają, że zasadniczą przyczyną rozwoju nerwicy nie jest sam fakt przebycia urazu, lecz komplikacje natury formalnej związane z oczekiwaniem na przyznanie odszkodowania czy renty. Nie jest to wyłącznie problem postępowania cywilnego czy z zakresu prawa ubezpieczeniowego. W postępowaniu karnym nerwice wypadkowe, inaczej zwane też roszczeniowymi, mogą istotnie opóźniać procesy gojenia się fizycznych skutków wypadku, a tym samym wpływać na ocenę stopnia doznanego uszczerbku na zdrowiu ofiary, a w konsekwencji na odpowiedzialność sprawcy. Obrażenia osoby, która nie uznaje prognozy czy nawet faktu szybkiego wyzdrowienia oraz związanej z tym wysokości odszkodowania, goją się wyraźnie dłużej niż osoby, która pragnie szybko o zdarzeniu zapomnieć. Norbert Sillamy stwierdza wprost, że "leczenie zwykłego złamania nogi może trwać nawet 6,5 raza dłużej u pracownika ubezpieczonego (300 dni), niż trwa u pracownika, który nie jest ubezpieczony (45 dni) [patrz: N. Sillamy, Słownik psychologii, Wydawnictwo "Książnica" 1994 s. 174].

Na tle przytoczonych tu charakterystyk, największym bogactwem objawów charakteryzuje się nerwica histeryczna, czyli po prostu histeria. Ta postać nerwicy powstaje i rozwija się u osób o zaburzonej strukturze osobowości, skłonnych do nadmiernego koncentrowania na sobie uwagi otoczenia, niedojrzałych emocjonalnie oraz pragnących budzić uznanie i znaczyć więcej niż jest im z natury dane. Jak już wcześniej zaznaczono, histeria może mieć przebieg podobny do zespołów objawowych wielu chorób somatycznych oraz zaburzeń CUN. Te ostatnie mogą przybierać charakterystyczne postacie znieczulenia skóry i błon śluzowych na ból i dotyk. Zmiany na skórze mogą przybierać formę stygmatów z powodu charakterystycznego krwawienia czy pojawiających się pęcherzy. Spotyka się czynnościowe porażenia wzroku i słuchu, zaburzenia zmysłu smaku, niezdolność mówienia czy poruszania się. Do opisywanych spektakularnych objawów zalicza się także intensywne bóle głowy [gwóźdź histeryczny] oraz dławiący ucisk w klatce piersiowej w postaci "kuli" przesuwającej się od brzucha w kierunku gardła.

Szczególną postacią histerii jest tzw. wielki napad histeryczny. Na osobach mało zorientowanych napad taki sprawia wrażenia ataku padaczkowego. Fachowcy różnicują te ataki jednak dosyć łatwo. Za diagnozą histerii przemawia teatralność zdarzenia, nieprzypadkowa obecność widzów, wybór miękkiego, względnie bezpiecznego podłoża. Brakuje wielu objawów charakterystycznych dla padaczki, w tym przygryzania języka. 

Napady histeryczne przebiegają jednak poza świadomą kontrolą chorego. W skrajnych przypadkach mogą objawić się wystąpieniem zaburzeń jakościowych świadomości pod postacią stanów pomrocznych. Jest to postać psychozy, połączona z przezywaniem omamów i utratą orientacji, co do czasu, miejsca i sytuacji. Zwykle są reakcją na jakaś trudną, konfliktową sytuację. Podobną rolę pełni przejawiana często u histeryków "ucieczka w chorobę", samouszkodzenia czy zamachy samobójcze.

Szczególnymi postaciami histerii jest tzw. ciąża urojona i pseudologia fantastyczna, czyli budowanie swojego obrazu, zwłaszcza znaczenia, przez zmyślanie nieprawdziwych wydarzeń wielkiej wagi ze sobą w roli głównej.

Osoby dotknięte nerwicami, w tym histerycy stosunkowo rzadko popełniają przestępstwa. W przypadku histeryków może to być fałszowanie dokumentów, kradzieże czy oszustwa. Do zupełnych wyjątków należą czyny o charakterze agresywnym. Zdarza się to np. w okresach kryzysów społecznych czy gospodarczych, gdy dochodzi do wybuchów społecznego niezadowolenia. Włączenie się w takich okolicznościach do działania rozładowuje w nich napięcie wynikłe z "poczucia krzywdy i pretensji i pretensji do wszystkich i wszystkiego" [patrz: K. Spett i A. Szymusik, op. cit. S. 348].

Jak wskazano na wstępie, nerwice z zasady nie ograniczają poczytalności w stopniu znacznym i tym bardziej nie znoszą poczytalności. Wyjątek stanowi psychoza histeryczna, gdzie z natury rozpoznawana jest niepoczytalność oraz wspomniana pseudologia fantastyczna. W tych wypadkach oraz w przypadku silnej nerwicy natręctw psychiatria sądowa dopuszcza rozpoznanie przez poczytalności ograniczonej w stopniu znacznym. 

Histerycy nie są też wiarygodnymi świadkami. Zbyt łatwo kieruje nimi trudna do obiektywnej weryfikacji sympatia lub antypatia do osób zainteresowanych rozstrzygnięciem. W innych opiniach podnosi się ich nadmierną podatność na sugestię albo też skłonność do patologicznego kłamstwa.

Przedstawione tu tezy nie pretendują do wyczerpującej prezentacji tematu. Poza rozważaniami pozostawiono wiele postaci nerwic, np. nerwicę narządową czy nerwicę porzucenia. Stanowią raczej próbę wprowadzenia do zagadnień, które w dużym stopniu zostały przez naukę i praktykę wymiaru sprawiedliwości w Polsce zweryfikowane uznane za klasykę problemu, lecz jednocześnie poglądy na nie ulegają ciągłej ewolucji. Dotyczy to zwłaszcza nowych klasyfikacji i rozpoznań, takich np. jak ostra reakcja na stres [ASD], zaburzenia przystosowania [PTSD] czy zespoły stresu pourazowego [PSD]. Wymagają one jednak zupełnie innego ujęcia i osobnego potraktowania.

Jan WOJTASIK